申请人：

 

请求事项：

 

事实和理由：
　　申请人所持汇票（本票、支票）一张，该汇票的特征为：出票人为    ，收款人为      ，出款行为    ，金额为   元，号码为      ，被背书人依次为   、     、          。

 年 月 日，因该票据（写明遗失等原因）   。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条的规定，现向你院提出上述请求。



    此致

海宁市人民法院

申请人　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

 

附：票据银行底单或复印件；

票据背书证明。

 

说明：

1、公示催告申请书是票据最后持有人在票据被盗、遗失或者灭失前向人民法院申请公示催告时使用的文书。

 

2、请求事项中应写明要求公示催告票据的票面种类、票面金额、票据号码、发票人、持票人、背书人等票据记载的事项。

 

3、事实与理由中应写明票据被盗、遗失或者灭失的事实情况。