附带民事诉讼原告人：

被告人：

案由：

诉讼请求：

 

事实与理由：

 

 

 

 

此致

海宁市人民法院
    附：证据和证据来源，证人姓名和住所；

诉状副本 份

 

　　                                                  原告人：
　　                                                 年 月 日

 

说明：

1、刑事附带民事起诉状是被害人或其近亲属在被害人因被告人的犯罪行为而遭受物质损失时，为维护自身的民事权益，依据事实和法律，在刑事诉讼过程中向人民法院提起诉讼，要求依法裁判时所提出的书面请求。

 

2、原告人。如不是本案被害人还应注明与被害人的关系。

 

3、案由。注明本案刑事案由。

 

4、诉讼请求。主要写明请求人民法院依法判令被告人赔偿原告人物质损失的种类、数额。

 

5、事实和理由。主要写明被告人对被害人实施的犯罪事实及造成被害人或原告人一方物质损失的情况。